FICHA DE REGISTRO DE PRESUNTO ABUSO SEXUAL

Uso: Registro confidencial de presuntos casos de abuso sexual para fines particulares de seguimiento y orientación.

1. DATOS DE LA VÍCTIMA

Nombres y apellidos:

Tipo de identificación:

Número de identificación:

Fecha de nacimiento:

Edad:

Sexo:

Ocupación/Actividad:

Escolaridad:

Dirección de residencia:

Teléfono de contacto:

Pertenencia étnica (si aplica):

2. DATOS DEL PRESUNTO AGRESOR

Nombres y apellidos (si se conocen):

Edad aparente:

Sexo:

Parentesco o vínculo con la víctima:

¿Convive con la víctima?:

Sí No

¿Presencia de alcohol o sustancias psicoactivas en el agresor?:

Sí No

Grupo al que pertenece (si aplica):

3. DESCRIPCIÓN DEL HECHO

Fecha del hecho (dd/mm/aaaa):

Hora del hecho (HH:MM, formato 24 h):

Lugar del hecho:

Descripción breve de lo ocurrido:

4. TIPO DE AGRESIÓN SEXUAL

Acoso sexual Actos sexuales sin consentimiento Acceso carnal violento Explotación sexual comercial Otra forma de violencia sexual (especificar):

5. MECANISMOS EMPLEADOS

Coacción verbal / amenazas Uso de fuerza física Uso de sustancias psicoactivas o alcohol Manipulación emocional Otros (especificar):

6. CONSECUENCIAS OBSERVADAS

Lesiones físicas: Sí / No Lesiones emocionales (ansiedad, miedo, tristeza, confusión): Sí / No Riesgo de embarazo: Sí / No Riesgo de ITS/VIH: Sí / No

7. ATENCIÓN BRINDADA

Atención médica inicial: Sí / No Profilaxis VIH: Sí / No Profilaxis Hepatitis B: Sí / No Anticoncepción de emergencia: Sí / No Salud mental / Apoyo psicológico: Sí / No Remisión a protección (ICBF, Comisaría de Familia, Defensoría): Sí / No Denuncia realizada: Sí / No